如何评估脑海绵状血管畸形发生再出血的风险
【Ref: Jeon JS, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Dec;85(12):1366-70. doi: 10.1136/jnnp-2013-306844. Epub 2014 Mar 28.】
海绵状血管畸形（cavernous malformation，CM）的年出血发生率约为1.6%～3.1%。虽然出血史与脑CM患者的预后之间无显著的相关性，但出血会导致临床症状的急剧加重，必须早期进行手术干预。评估脑CM的出血风险有助于制定合理的治疗方案。根据文献报道，已明确既往出血能提升患者发生再出血的可能性；至于其他因素，诸如年龄、性别、病灶大小、数量和部位等，尚无结论。韩国首尔国立大学医学院神经外科的Jin Sue Jeon团队对成人脑CM患者症状性再出血的危险因素进行了统计分析。研究结果发表在2014年3月的《J Neurol Neurosurg Psychiatry》上。
研究对1998年至2010年间就诊的脑CM患者进行严格的筛选。排除以下患者：1年龄小于18岁；2已接受手术切除或gamma刀治疗；3 与动脉瘤、肿瘤或动静脉畸形相关的CM；4脊髓CM。对下述患者采用保守治疗：1无症状病灶；2 发生在脑干和功能区、仅伴有轻度神经症状的CM；3 药物可控制的癫痫；4 多灶性CM中，无引起明确症状的病灶。但如随访期间症状进展或发生再出血，则给予手术干预。
对患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、怀孕、吸烟、症状性出血、病灶大小、部位、MRI表现、病灶单发还是多发、是否合并静脉畸形等资料进行记录。按照Zabramski分类标准，根据CM在MRI上的表现分为三型：I型为急性或亚急性出血的CM，在MRI的T1W和T2W相上表现为高信号的单叶状病灶，伴有病灶外出血或液-液平面；II型为伴有典型的桑葚样改变和血栓形成的分叶状出血灶；III型为处于慢性消融期的出血灶，影像学上不表现为典型的桑葚样改变，而是由含铁血黄素包绕的小病灶，T2W相上可伴有或不伴有高信号的核心（图1）。在随访过程中，如患者出现新发临床症状，同时影像学提示出血表现，比如病灶内或病灶外的信号改变，病灶体积增大超过20%，就定义为出现新发症状性出血，并以此作为研究的终点。
图1. 根据脑CM的MRI表现，按照Zabramski标准分类：A、B为I型；C、D为II型；E、F为III型。
该研究共纳入326例患者，总计410个脑CM灶。其中，181例女性，平均年龄为54.1岁。平均随访时间为34.7±24.7个月。107例（32.8%）因出血而出现相关症状就诊。27例接受了手术治疗，52例gamma刀治疗；干预原因包括反复的症状性出血、难治性癫痫和不断进展的神经症状。410个CM病灶中，女性患者占240个（58.5%），有既往出血史116个（28.3%），部位浅表的CM病灶290个(70.7%) 、部位深者120个(29.3%)，MRI表现为I型112个(27.3%) 、II型144个(35.1%) 和III型154个(37.6%)，多灶性CM133个（32.4%），合并静脉畸形44个（10.7%），大小13.4±7.3mm，发生新发症状性出血53个（12.9%）和高血压患者的病灶52个（12.7%）（表1）。
表1. 410个CM灶患者的临床特点
单因素分析提示，既往出血史（p<0.001）、MRI表现（p<0.001）和深部病灶（p=0.001）与新发症状性出血的发生具有相关性。多因素分析发现，既往出血史（危险比 7.13%，95% CI 3.88-13.10，p<0.001）和MRI表现（p<0.001）为新发症状性出血的危险因素。其中，MRI上表现为I型（危险比 6.05%，95% CI 2.47-14.82，p<0.001）和II型（危险比 3.09%，95% CI 1.24-7.72，p=0.016）者较III型出血风险显著增加，而I型和II型之间不存在统计学差异（p=0.105）（表2）。
表2. CM发生新发症状性出血的危险因素分析
该研究结果指出，每年病灶发生新发症状性出血的总体比例为4.46%；按照MRI分型，I型为9.47%，II型为4.74%，III型为1.43%。3年后新发症状性出血的危险明显减小。以出血危险因素为依据，对3年内出血发生率进行统计分析：1既往出血者为33.77%，无既往出血者为7.54%（p<0.001）；2 MRI分类，I型出血发生率为27.62%，II型为15.44%，III型为5.38%（p<0.001）（表3）。
表3.不同MRI分型脑CM灶的新发症状性出血发生率
综上所述，既往出血史和MRI表现为I型和II型可能是成人CM患者发生症状性再出血的危险因素，对于这类患者必须严密监测和随访。需指出的是该结论应进一步行多中心前瞻性研究加以验证。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授、江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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